陈春富教授：难治性头痛的神经调控治疗
国际电休克与神经刺激协会第六届中国年会暨山东省精神卫生专科联盟物理治疗协作组成立大会于2019年3月29日-3月31日在山东省济南市召开。本次会议由国际电休克与神经刺激协会中国分会、中国医师协会神经调控专业委员会电休克与神经刺激专委会（学组）主办，山东省精神卫生中心承办。
会议中，来自山东省立医院神经内科的陈春富教授做了《难治性头痛神经调控治疗》的精彩报告，让我们一睹为快。
一、头痛的疾病负担
偏头痛是世界新四大残疾之一，与瘫痪、痴呆并列，终生发病率高达60%。WHO 2016年全球疾病负担调查的研究结果表明，按YLDs计算，偏头痛为333种疾病中位列第二。我国偏头痛的患病率为9.3%，女性与男性之比约为3:1。
偏头痛除疾病本身可造成损害外，还可以导致脑白质病变、认知功能下降、后循环无症状性脑梗死等。偏头痛还与多种疾病共病，如焦虑、抑郁等。偏头痛患者失眠发生率超过80%，抑郁症发生率为常人的6-8倍，严重者会出现自杀倾向。
二、欧洲头痛联盟难治性头痛诊断标准
1、难治性偏头痛诊断标准
A．符合ICHD-IIIβ慢性偏头痛诊断标准，排除药物过量性头痛
B．每种预防药物足剂量应用至少3个月
C．至少以下3种药物预防无效：
1. β阻剂：普萘洛尔240mg，美托洛尔200mg，比索洛尔10mg
2. 抗癫痫药：托吡酯200mg，丙戊酸1500mg
3. 三环类抗抑郁药：阿米替林150mg
4. 其他药物：氟桂利嗪10mg，坎地沙坦16mg
5. 肉毒素A155-195U（PREEMPT临床试验标准）
D．精神或其他共病经过多学科（如果可行）充分治疗
特别注意：
必须排除继发性头痛；
MRI检查排除潜在的病因；
实验室及CSF压力和化验检查正常；
有效：头痛天数减少＞50%；
药物戒断治疗：静脉、口服药物或仅仅疾病教育均可。
存在的问题：
仍然缺乏规范的难治性头痛定义；
以往基础治疗资料不齐全；
头痛经常伴发症状，头痛药物抵抗不同于其他疾病；
需要界定药物抵抗程度；
难治是相对的。
2、难治性慢性丛集性头痛
欧洲头痛联盟标准：患者每周出现至少三次严重头痛，影响生活质量且对至少三次连续预防性治疗试验无效。
预防性治疗推荐：维拉帕米、锂、口服或静脉注射类固醇、托吡酯、枕大神经浸润，美西麦角、麦角胺、辣椒素Civamide、长效曲坦类药物。
委员会没有具体说明“足够”的时间应该是多久。
三、难治性头痛的治疗策略
治疗手段包括：药物治疗、认知疗法、生物反馈、神经阻滞、神经调控以及外科手术。在本次报告中，主要探讨的是神经调控技术。
1、原发性头痛的神经调节技术
非侵入性技术：经颅磁刺激（TMS）、经颅直流电刺激（tDCS）、经皮神经电刺激（TENS）、迷走神经电刺激（nNVS）
侵入性技术：深部脑刺激（DBS）、枕骨神经刺激（ONS）、蝶腭神经节刺激（SPGS）、高颈段脊髓电刺激（HCEN）
神经调节治疗的靶点见下图。
2、2013年欧洲头痛联盟对神经调控技术的推荐
慢性偏头痛：排除MOH，推荐枕神经刺激（ONS）。目前证据不充分的有：经皮迷走神经刺激（tVNS）、经颅直流电刺激（tDCS）、反复经颅磁刺激（rTMS）、经皮颅神经刺激（TENS）及经皮神经电刺激（tSNS）
CE mark：缺乏RCT研究。
3、枕神经电刺激
1977年，Picaza首次报道；
1999年，Weiner系列研究；
2003年，治疗CM系列研究：50-88%有效；
2010年，ONSTIM研究，治疗RCM：随访3个月，有效率39%，24%诱发偏头痛，14%出现感染。
难治性慢性头痛对枕神经电刺激是否有反应，可以从以下因素中预测：
(1)SUNCT患者比慢性偏头痛患者反应更好；
(2)对枕神经阻滞反应好的效果更好；
(3)植入时枕部疼痛和严重情绪障碍与ONS的不良结局相关。
尽管长期随访部分研究50%-60%的患者继续接受治疗，但总体来看，所有研究1年以后80%的患者仍然使用，这就表明枕神经电刺激具有一定的远期疗效。随访也发现，短期ONS的疗效能在很长一段时间内得到维持。
4、经颅磁刺激
NICE对经颅磁刺激的推荐：
(1)偏头痛发作时，TMS治疗减少头痛程度；
(2)可用于预防并减少偏头痛发作频率；
(3)鉴于缺乏远期疗效证据，推荐头痛专家选择TMS治疗并积累个体经验。
5、经皮电刺激
6、三叉神经电刺激
除此之外，对于CM患者，三叉神经电刺激也是选择之一。
7、迷走神经电刺激
迷走神经张力高，可导致更少的偏头痛，更少的抑郁和焦虑，所以electroCore迷走神经电刺激越来越受到推崇。FDA也批准了无创迷走神经刺激装置，它具有便利、没有剂量限制、低风险、经济等优势。
8、蝶腭神经节刺激（SPGS）
9、深部脑刺激（DBS）
DBS是一种可逆性且可调节性的脑部刺激的形式（也称为功能神经外科手术），它可治疗难治性丛集性头痛病人，有效率约60%。优点是可恢复性、可调节性。但同时也有一些不良反应，比如：复视（最常见）、眼球运动障碍、恶心、呕吐、颅内出血、颅内感染、头昏眩晕。
DBS治疗的选择与禁忌及注意事项：
(1)据ISH标准诊断为CCH，并包括以下两项：诊断为CCH24个月以上；正常情况下每天都发作。
(2)发作时是单侧的。
(3)病人需要就医证明并记录发作的特点。
(4)必须给予一些高效能药物预防丛集性头痛发作，并且足剂量（除非有禁忌或未预料的副作用发生等），可单独用药，在适当的时候也可联合用药，这些药物包括：维拉帕米、异搏定、二甲麦角新碱、2-丙基戊酸钠、托拉罗特（抗痉挛药）、加巴喷丁（抗癫痫药）、褪黑素（必要时用）、吲哚美辛和类固醇，但效果不明显。
(5)正常的精神状态。
(6)内科和精神方面的DBS禁忌，包括：近期有心肌梗塞、心律失常、中风/脑卒中、自主神经紊乱、内分泌疾病、未用药物控制的高血压或低血压、癫痫、其他原因的脑深刺激、退行性中枢神经功能障碍、严重的电解质紊乱。
(7)除了丛集性头痛症状外，还需有常规的神经病学检查。
(8)常规的CT扫描（以颅骨窗为基线），常规的MRI颅脑扫描，包括颅顶部到颈部和颅内动静脉血管造影术。
(9)治疗组需有立体定向电极植入的经验。
(10)孕妇禁忌。
(11)伦理委员会的许可。
(12)患者需戒烟、戒酒。
(13)患者必须签订知情同意书。
四、临床注意事项
1、美国头痛学会声明：偏头痛治疗临床实践
(1)神经调节和生物行为疗法适用于预防和急性治疗，这取决于个别患者的需要。
(2)神经调节可能对喜欢非药物治疗或对药物治疗反应差、不能耐受或有禁忌症的患者有用。
(3)美国FDA批准，单脉冲TMS用于急性偏头痛和预防性治疗，眶上神经刺激用于预防性治疗。
2、不良反应及禁忌
(1)常见的不良反应：过敏反应、痛觉过敏、困倦或失眠、头痛。
(2)禁忌症：心脏起搏器、有凝血障碍、癫痫。妊娠慎用。
3、神经调控治疗头痛存在的问题
(1)设备的使用缺少必要的应用指导；
(2)刺激远隔部位会产生改变；
(3)医生的关注焦点逐渐转向影像学技术指导下的侵入性治疗技术；
(4)确切刺激部位的选择干扰临床应用。
专家简介
陈春富教授，山东省立医院神经内科主任医师，博士后，山东大学教授、博士生导师。省部级科学技术拔尖人才，国际癫痫协作组成员。2006-2011年连续6届国际卒中会议组委会委员。中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会副主任委员，中国医师协会神经病学分会疼痛与感觉障碍专业委员会委员，中华医学会疼痛分会头面痛组委会，中国生理学会疼痛转化研究专业委员会委员，国家自然基金评审专家，山东省抗癫痫协会理事。《中国疼痛医学杂志》编委。发表学术论著136篇，SCI收录11篇。多年从事头痛、癫痫、脑血管病方面的研究，临床擅长各类头痛的诊断、治疗和预防。
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